教学大纲

《急诊与灾难医学》课程见习大纲

文章来源:本站原创 作者: 发布时间:2016年04月19日 点击数: 字号:【小】 【大】

广西中医药大学中医、中西医结合、西医专业见习大纲

《急诊与灾难医学》课程见习大纲

 

一、总学时:16学时X4组

二、内容及学时分配:

(一)气管插管术的具体操作步骤   4学时

(二)创伤急救术的具体操作步骤   4学时

(三)常见急危重症的快速识别要点与处理技巧   4学时

(四)急诊科常见疾病急救流程   4学时

 

三、具体安排

(一)气管插管术的具体操作步骤

【目的要求】

掌握气管插管的操作过程。

【地点】急诊科示教室。

【时数】4学时

【教具】麻醉喉镱手柄(含电池)、中号喉镜片、气管导管、导心、润滑油、10 ml 注射器听诊器、牙垫、胶布。

【见习内容及方法】

模具气管插管操作程序:

(1)摆放体位:病人取仰卧位,用抬颏压额法,开放气道,不能回位。

(2)加压给氧:CE手法用简易呼吸器面罩加压给氧2次,每次500~800ml,约1秒钟,胸廓应有起伏。

 

(3)准备气管导管:选择相应规格的气管导管,用注射器注射10 ml空气检查充气套囊是否漏气,在导管内放入导丝并塑型,在气管导管前端和套囊涂好润滑油。气管导管放在模具右侧。

(4)准备喉镜:选择合适形状和大小的喉镜镜片,装镜片检查光源后关闭,放置模在模具右侧。

 

  1. 准备固定胶布和听诊器。撕下胶布长约30cm 2条,粘在合适地方,掛好听诊器。
  2. 暴露声门:打开喉镜,操作者用右手拇、食指拨开模具病人上下齿及口唇,左手紧握喉镜柄,把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体,以避免舌体阻挡视线。然后,缓慢地把镜片沿中线向前推进,暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌,镜片在会厌和舌跟之间,挑起会厌,暴露声门。

 

(7)插入气管导管:操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔,并对准声门送入气管内,请助手帮助将导丝拔除,继续将导管向前送入一定深度,插管时导管尖端距门齿距离常在21~23cm。注意气管导管不可送入过深,以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意,可请助手从颈部向后轻压喉结,或向某一侧轻推,以取得最佳视野。

 

(8)确认导管位置:给导管气囊充气后,立即请助手用简易呼吸器通气,在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏,并用听诊器听诊双肺尖,双肺底及上腹部,以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。

(9)固定导管: 一手固定导管,另一手放置牙垫,牙垫缺口对准导管,然后一手固定导管牙垫,另一手拔出喉镜,头部复位,动作柔软无摔响,放好牙垫,使不能压迫口唇,一手固定导管牙垫,另一手固定第一条胶布,固定第二条胶布时可放松手对导管牙垫固定,胶布的四端分别在双侧下颌角和颧骨。

【思考题】

气管插管的操作流程?

 

(二)创伤急救术的操作步骤

【目的要求】

掌握创伤急救术的操作过程。

【地点】急诊科示教室。

【时数】4学时

【教具】消毒纱布、敷料、创口贴、尼龙网套、三角巾、弹力绷带、纱布绷带、胶条及就便器材如毛巾、头巾、  干净的衣物、毛巾、床单、领带、夹板、担架等。

【见习内容及方法】

创伤救护包括止血、包扎、固定、搬运四项技术。

方法及操作要点:

(一)、止血

1.指压止血法

用手指压迫出血伤口近心端的动脉,以达到临时止血的目的。

操作要求:1、压迫点要准确;2、力度要适中,以伤口不再出血为度;3、压迫时间限定在10~15分钟内。

2.直接压迫止血

(1)敷料:由沙布包裹棉花而成,是直接盖在伤口上,用于止血、包扎的无菌物品。紧急情况下,没有现成的敷料,可使用任何干净吸水透气无绒毛的材料作临时敷料。如折叠手帕的里层、刚刚洗好的毛巾、折叠的纸巾等。

(2)敷料的使用要求:a敷料要绝对或相对的干净(包括急救者的手),尤其是盖在伤口的一面。b敷料要足够大,应超出伤口3厘米.c敷料要尽量的厚,盖住伤口后,最后通常要用绷带等包扎固定好。

3.加压包扎止血法(直接)

操作前尽可能先穿戴保护手套

(1)检查伤口:掀开衣服时动作要轻(2)盖上敷料:面积超出伤口3厘米(3)压迫伤口:均匀、持续5~15分钟(4)抬高肢体:高于伤者心脏位置(5)加压包扎:渗血多时加盖敷料(6)检查血运:观察手指、足趾和脉搏

4.加压包扎止血法(间接压法)

(1)伤病人卧位(2) 伤口有异物,如扎入身体导致外伤出血的剪刀、小刀、玻璃片(3)保留异物,并在伤口边缘将异物固定(4)然后用绷带加压包扎

5.加垫屈肢止血

(1)对于外伤出血量较大,肢体无骨折损伤者,用此法。注意肢体远端的血液循环,每隔50分钟缓慢松开3~5分钟,防止肢体坏死(2)上肢加垫屈肢止血(3)下肢加垫屈肢止血

6.填塞止血

对于伤口较深较大,出血多,组织损伤严重的应紧急现场救治。用消毒纱布、敷料(如无,用干净的布料替代)填塞在伤口内,再用加压包扎法包扎。躯干部出血不能使用

7.止血带止血法

四肢有大血管损伤,或伤口大、出血量多时,采用以上止血方法仍不能止血,方可选用止血带止血的方法。

操作要点:(1)肢体上止血带的部位要正确:上止血带的部位在上臂上1/3处或大腿中上段(2)上止血带部位要有衬垫(3)记录上止血带的时间,每隔50分钟要放松3—5分钟(4)放松止血带期间,要用指压法、直接压迫法止血,以减少出血

(二).创伤包扎技术

1.概述

伤口是细菌侵入人体的门户,如果伤口被细菌污染,就可能引起化脓或并发败血症、气性坏疽、破伤风,严重损害健康,甚至危及生命。所以,受伤以后,如果没有条件做到清创手术,在现场要先进行包扎。

2.包扎的目的:(1)保护伤口,减少感染机会;(2)减少出血,预防休克;(3)减轻疼痛;(4)保护内脏和血管、神经、肌腱等重要解剖结构。

3.包扎材料

有创口贴、尼龙网套、三角巾、弹力绷带、纱布绷带、胶条及就便器材如毛巾、头巾、  干净的衣物、毛巾、床单、领带等。绷带:包扎面积小,缠扎费时,主要用于  四肢、额及颈部小面积伤口。三角巾:包扎面积大,使用方便,适用于躯干、四肢等部位的较大创面。

4.包扎操作要点

包扎伤口动作要快、准、轻、牢;包扎时部位要准确、严密,不遗漏伤口;包扎动作要轻,不要碰撞伤 口,以免增加伤病人的疼痛和出血;包扎要牢靠,但不宜过紧,以免妨碍血液流通和压迫神经。●尽可能带上医用手套,如无,用敷料、干净布片、塑料袋、餐巾纸为隔离层。 ●脱去或剪开衣服,暴露伤口,检查伤情。 ●伤口封闭要严密,防止污染伤口。动作要轻巧而迅速,部位要准确,伤口包扎要牢固,松紧适宜。●不用水冲洗伤口(化学伤除外)。 ●不要对嵌有异物或骨折断端外露的伤口直接包扎。●不要在伤口上用消毒剂或消炎粉。●如必须用裸露的手进行伤口处理,在处理完成后,用肥皂清洗手。

5.包扎方法:

(1)自粘创口贴、尼龙网套包扎

1.尼龙网套包扎、2.自粘性各种规格的创口贴

(2)绷带包扎

1.环行法、2.回反包扎、3.“8”字包扎、  4.螺旋包扎   5.螺旋反折包扎

(3)三角巾包扎

1.头顶帽式包扎、2.肩部包扎、3、胸背部包扎、4、腹腰部包扎、5、单侧臀部包扎、6、手足包扎、7、膝部包扎、8、悬臂带

(4)简易材料包扎

绷带包扎法的注意事项

一、缠绕绷带的方向应是从内向外,由下至上,从远端至近端。开始和结束时均要重复缠绕一圈以固定。打结、扣针固定应在伤口的上部,肢体的外侧。

二、包扎时应意松紧度。不可过紧或过松,以不妨碍血液循环为宜。

三、包扎肢体时不得遮盖手指或脚趾尖,以便观察血液循环情况。

四、检察运端脉搏跳动,触摸手脚有否发凉等。

环行法包扎

回返包扎

(三)、创伤固定技术

原则

1、首先检查意识、呼吸、脉搏及处理严重出血。

2、如现场对生命安全有威胁要移至安全区再固定。

3、用绷带、三角巾、夹板固定受伤部位。

4、夹板长度与宽度尽可能与伤肢相称,长度要超过上下两关节。

5、夹板与皮肤、关节、骨突出部位加衬垫,以加强固定和防止皮肤压伤。

6、固定骨折的上端,再固定下端,绑带不要系在骨折处。

7、骨断端暴露,不要拉动,不要送回伤口内。

8、暴露肢体末端以便观察血运。固定四肢时,如肢体出现肿胀、剧痛、麻木、发凉、苍白或青紫时,说 明固定太紧,必须立即松解。

9、固定后,上肢为屈肘位,下肢呈伸直位。

10、固定伤肢后,如可能应将伤肢抬高。

11、预防休克。

骨折固定的目的

1、减轻病人疼痛;

2、减少出血和肿胀;

3、避免损伤周围组织、血管和神经;

4、防止闭合骨折转化为开放性骨折;

杂志固定方法

1. 用杂志或书本垫于前臂下方,超过肘关节和 腕关节。

2.用布带捆绑固定。

3.屈肘位于大悬带内。

4.露出指甲检查血运。

健肢固定

1.用布带将两下肢四处固定在一起。

2.两腿之间加衬垫。

3.用“8”字固定足踝。

4.露出趾端检查血运。

脊柱骨折固定

脊柱骨折,特别是颈椎骨折,多见于交通事故。移动或操作之前,要先作好颈椎与脊柱的固定,以免加重损伤。

1.小心将头部摆正,并与胸部成正中直线位。最好临时制作颈圈加以固定。

2.保持头颈胸一致,将病人平抬、平移或滚木样翻侧到一长、宽与病人体形相仿的硬木板上。

3.用布带将伤员充分固定在木板上。平抬平搬,现 场 救 护,救护体位,对于意识不清者,取仰卧位或侧卧位,便于复苏操作及评估复苏效果:对于没有意识但有呼吸和循环的伤员,应采用侧卧位。

复原体位:五拳法,头锁,胸锁,肩锁,头肩锁,胸背锁

(四)创伤搬运技术

目的:

1、使受伤病人脱离危险区,实施现场救护;

2、尽快使伤病人获得专业医疗;

3、最大限度地挽救生命,减轻伤残。注:但是,错误的搬运方法不仅增加病人的痛苦,还会加重损伤。

原则

1、原则上现场救护,只有在现场环境危险,才能移动伤员;

  1. 尽可能找人帮忙,并设法找到搬运工具。尽量不要单独搬动伤员,情况紧急时例外。

3、移动前先了解伤情,有出血的应先止血和包扎;有头、颈部损伤的应先固定头颈部;有骨折的应予固定。

4、尽量让病人处于舒适的位置。但是,保持病人的头、颈、胸在同一正中线的位置上是最重要的搬运规则。

5、尽量用牢固的长木板搬运严重创伤的病人。搬运前应将伤员牢固地捆绑在木板上,小心、平稳地抬送病人。

操作要点

1、现场救护后,要根据伤病人的伤情轻重和特点分别       采取搀扶、背运、双人搬运等措施。

  1. 怀疑有脊柱、骨盆、双下肢骨折时不能让伤病人试行站立。

3、怀疑有肋骨骨折的伤病人不能采取背运的方法。

4、譬伤势较重,有昏迷、内脏损伤、脊柱、骨盆骨折,双下肢骨折的伤病人应采取担架器材搬运方法。

  1. 现场如无担架,制作简易担架,并注意禁忌范围。

【思考题】

试述止血、包扎、固定、搬运四项技术的操作过程?

 

 

(三)常见急危重症的快速识别要点与处理技巧

【目的要求】

掌握常见急危重症的快速识别要点与处理技巧。

【地点】急诊科示教室。

【时数】4学时

【教具】心电监护仪、听诊器、心电图机等。

【见习内容及方法】

常见急危重症的快速识别要点与处理技巧。

一、常见急危重症的范畴

 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭,包括“六衰”;衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”),而最危重的情况莫过于心跳骤停。

1、脑功能衰竭:如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克;由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3、呼吸衰竭:包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰(单纯低氧血症)、Ⅱ型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。

4、心力衰竭:如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。

5、肝功能衰竭:表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭:可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为 “尿毒症”)。

7、有生命危险的急危重症五种表现 A.Asphyxia窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻)B.Bleeding  大出血与休克(短时间内急性出血量>800ml)C.C1Cardiopalmus 心悸或者 CComa 昏迷D.Dying (die)正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过8 ~10分钟)

二、急危重症的快速识别
 要点——生命“八征”(T、P、R、BP,C、A、U、S)

通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、 C、A、U、S。

1、体温(T):正常值为 36 ~ 37℃:体温超过 37℃称为发热,低于 35℃称为低体温。

2、脉搏(P):正常 60~100次/分、有力;同时听诊心音,心律整齐、清晰有力,未闻及杂音。

3、呼吸(R):正常 14 ~ 28次/分、平稳;同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。

4、血压(BP):正常收缩压 >100 mmHg或平均动脉压 >70 mmHg(平均动脉压=舒张压 + 1/3脉压差 一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性:而舒张压如果超过 90mmHg,则称之为高血压。

5、神志(C)正常神志清楚、对答如流,采用格拉斯哥评分≥ 9分;

如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷:各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。

6、瞳孔(A):正常直径 3~5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏; 瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。

7、尿量(U):正常 >30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

8、皮肤黏膜(S):皮肤苍白、四肢湿冷提示休克; 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致:皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)。

三、急危重症的处理技巧

急危重症的医学专业特点:突发性、不可预测,病情难辨多变

救命第一,先稳定病情再弄清病因时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗

1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者,必须先“开枪”、再“瞄准”,即:判断、但暂不诊断对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病→救人”的常规!患者病情按轻重缓急分为五类

(1)先“开枪”、再“瞄准”!

A、呼吸困难(Asphyxia): 端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧

B、大出血(Bleeding):立即彻底止血、建立静脉通路、快速补液扩容

C1、心悸(Cardiopalmus):端坐体位、有效吸氧 、建立静脉通路

C2、昏迷(Coma):开放气道、有效吸氧、建立静脉通路

D、濒死状态(Dying:立即呼救、仰卧位 、尽快徒手心肺复苏、电击除颤+复苏药物

2、最基本的五项急救首要措施:适用于任何急危重症:

(1)体位——仰卧、侧卧或端坐位

(2)开放气道——保持呼吸道畅通

(3)有效吸氧——鼻导管或面罩

(4)建立静脉通路——应通畅可靠

(5)纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水)

常见的水电酸碱失衡之类型:水失衡—— 如脱水(绝食、腹泻等原因)、血容量不足(各种休克都可引起),或者相反为水中毒(稀释性低血钠)、血容量过多(急性肾功能衰竭、急性左心衰竭);电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等;酸碱失衡——如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒

3、广义的ABCD“万用”急救流程: 适用于任何急危重症——

A.判断+气道:快速判断,确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸:给氧 + 人工呼吸   

C.循环:心脏 + 血管 + 血液

D.评估:抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征

4、狭义的ABCD急救流程:仅适用于心肺复苏——

A 判断+气道:徒手开放气道

B 呼吸:口对口人工呼吸

C 循环:胸外心脏按压

D 电击除颤+复苏药物(高级)

5、现场急救“七大”基本技术:

要求医护人员必须人人掌握的基本功,通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能,涉及到心肺复苏有3项,涉及到创伤急救有4项,它们分别是:

(1)基础生命支持(BLS):

有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术:a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D(及心电图识别)c.复苏药物(及气管插管)

(2)基础创伤急救(BTLS):

关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项,称之为外伤的四大急救基本技术:d.止血e.包扎f.固定 g.搬运

6、各种支持疗法与高级手段:

呼吸支持——人工呼吸机、人工肺

循环支持——强心、抗休克、血管

                  活性药物、抗心律失常

脑功能支持——降颅压、亚低温

肾功能支持——人工肾、血液净化

肝功能支持——人工肝、保肝药物

结  束  语

通过对所谓生命“八征”(包括 T、P、R、BP,C、A、U、S)的重点体格检查,来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。

有关急危重症的处理技巧,请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”,采取最基本的五项急救首要措施,广义和狭义的ABCD急救流程,现场急救“七大”基本技术,以及各种支持疗法与高级手段。

【思考题】

  • 常见的急危重症有哪些?
  • 急危重症是怎样快速识别的?
  • 急危重症的处理技巧?

 

(四)急诊科常见疾病急救流程  

【目的要求】

掌握常见急诊科常见疾病急救流程。

【地点】急诊科示教室。

【时数】4学时

【教具】心电监护仪、听诊器、心电图机、挂图、CAI、颅脑CT、MRI、头颅X线摄片等。

【见习内容及方法】

神经外科常见病—颅内压增高

【目的要求】

1、了解颅内压的形成与正常值、影响颅内压增高的因素、类型。

2、掌握颅内压增高的调节、引起颅内压增高的原因、颅内压增高的后果、颅内压增高的临床表现及治疗原则、颅内压增高引发脑疝的机理、脑疝的急救措施、临床表现、诊断及治疗原则。

3、熟悉引起颅内压增高的疾病、急性脑疝的类型。

【见习内容及方法】

一、教师带领学生见习典型高血压脑出血颅内压增高病例。

(一)询问病史重点:

1.发病诱因:是否有劳累、情绪激动、过度兴奋、屏气用力或精神紧张、排便等诱因;

2.询问疾病的发生经过:如起病时间、发病急缓、头痛(部位、性质、持续时间、诱因等)、恶心、呕吐(是否为喷射性)、视物不清、眼球运动、复视、意识、呼吸、脉博、血压、头晕、猝倒、抽搐等;

3.既往史:高血压史。

(二)查体要点:

1.意识状态(嗜睡、昏睡、昏迷)、体温、呼吸频率、脉博节律、血压高低。

2.四肢肌力、肌张力。

3.Glasgow昏迷评分;瞳孔、眼底、眼球位置;脑脊液漏,失语症,浅反射:腹壁反射、跖反射、肛门反射;深反射:右肱二头肌、三头肌键反射、膝反射、髋阵挛、踝阵挛;病理反射:Babinski征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征。

(三)实验室检查:

1.水电解质平衡失调者应测定血二氧化碳结合力及钾、钠、氯、钙,重症时作血气分析。

2.颅脑CT扫描:是诊断高血压脑出血的首选辅助检查,有助于定性定位诊断。

3.颅脑MRI成像:因MRI检查时间长,患者易出危险,一般不作为首选。

4.脑血管造影:主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病的病例。

5.头颅X线摄片:颅内压增高时,可见颅骨骨缝分离、指状压迹增多、鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。

6.腰椎穿刺:腰穿测压对颅内压增高患者有一定的危险性,有时引发脑疝,故应当慎重进行。

二、通过病例分析了解高血压脑出血颅内压增高的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。

三、通过病例分析了解高血压脑出血颅内压增高形成原因。

四、由教师带领学生制定治疗高血压脑出血颅内压增高(重症)的治疗方案,并了解急性脑病的处理原则。

五、用对比方法讨论几种类型急性脑疝的症状体症。

【思考题】

一、试述颅内压增高引起的后果。

二、试述颅内压增高的临床表现及治疗原则。

三、试述急性脑疝的类型、临床表现及治疗原则。

【病案分析】

患者,男,55岁。因突发头痛伴右侧肢体运动障碍六小时入院。该患于六小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐(呕吐物内含有咖啡样液体)伴右侧肢体运动障碍、昏迷、无二便失禁、无抽搐。未经任何诊治急来我院。查CT示:“左侧壳核区脑出血,出血量约60毫升”。查体:T 38℃,P 50次/分,R 15次/分,Bp 180/120mmHg 昏迷评分8分。瞳孔左:右为 6:3,光反射迟钝,向左凝视,失语,浅反射:腹壁反射减弱,跖反射减弱,肛门反射正常;深反射:右肱二头肌、三头肌腱反射亢进、右髋阵挛、踝阵挛。病理反射:右Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征均阳性。脑膜刺激征:颈软,Kernig征、Brudzinski征均阴性。左侧肌力II 级,右侧肌力Ⅲ级。CT:左侧壳核区脑出血,出血量约60m1。根据以上资料,分析:

(1)患者的全部临床诊断及其依据;

(2)进一步要做的检查?

(3)请开出临时医嘱和长期医嘱。

二、教师带领学生见习典型硬膜外血肿病例

(一)询问病史重点:

1.发病诱因:颅脑外伤史。

2.询问疾病的发生经过:受伤部位、时间、意识障碍(伤后一直清醒;伤后一直昏迷;伤后清醒即昏迷;伤后昏迷随即清醒;伤后昏迷,有一中间清醒,随即又昏迷)。

(二)查体要点:血压、呼吸、体温、脉博、颅盖部是否有伤痕、头皮血肿、意识、瞳孔改变、肌力、深反射、浅反射、病理反射等。

(三)实验室检查:

1.水电解质平衡失调者应测定血二氧化碳结合力及钾、钠、氯、钙,重症时作血气分析。

2.颅脑CT扫描:是诊断颅内血肿的首选辅助检查,有助于定性定位诊断。

3.颅脑MRI成像:因MRI检查时间长,患者易出危险,一般不作为首选。

4.头颅X线摄片:发现骨折线跨过脑膜中动脉沟或跨过横窦。

二、通过病例分析了解硬膜外血肿主要症状体征、临床表现。

三、通过病例分析了解硬膜外血肿与硬膜下血肿、脑内血肿的鉴别要点。

四、由教师带领学生制定治疗硬膜外血肿的治疗方案。

【思考题】

一、试述硬膜外血肿的临床表现及治疗原则。

二、原发颅脑损伤与继发颅脑损伤区别与诊治原则。

三、颅脑损伤的分类及各型临床表现。

【病案分析】

患者,男,30岁。因左颞部外伤,伴头痛二小时入院。该患二小时前左颞部直接受暴力打击,伤后昏迷约五分钟,随即清醒,有逆行性遗忘。未经任何治疗急来我院,查CT示:脑表面与颅骨内板之间有双凸镜形密度增高影。病程中无恶心及呕吐、无抽搐。查体:T 36.5℃,P 50次/分, R 15次/分,BP 160/100mmHg。神清语明,双侧瞳孔等大同圆3mm,对光反射灵敏,眼球活动良好。浅反射:腹壁反射减弱,跖反射减弱,肛门反射正常,深反射:右肱二头肌、三头肌腱反射正常、无髋阵挛、踝阵挛。病理反射:右Babinski征阳性。脑膜刺激征:颈软,Kernig征、Brudzinski征均阴性。左侧肌力V级,右侧下肢肌力Ⅳ级,上肢肌力V级。CT:脑表面与颅骨内板之间有双凸镜形密度增高影,出血量约15ml。根据以上资料,分析:

(1)患者的全部临床诊断及其依据;

(2)进一步要做的检查?

(3)请开出临时医嘱和长期医嘱。